Заявление на выдачу справки для получения налогового вычета в
 ГБУЗ «Краевая детская клиническая больница №1»

Прошу Вас предоставить мне справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги в ГБУЗ «Краевая детская клиническая больница №1»

ФИО пациента______________________________________________________________________
Дата рождения ________________________________________________________________
Св. о рождении, паспорт  Серия______________№________________________________________________________
Дата выдачи __________________________________________________________________
Кем выдан ___________________________________________________________________

ФИО налогоплательщика_____________________________________________________________
Дата рождения ________________________________________________________________
Паспорт  Серия______________№________________________________________________
Дата выдачи __________________________________________________________________
Кем выдан ___________________________________________________________________
(ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ПО ПОЧТЕ/ЭЛ ПОЧТЕ ПРИЛОЖИТЬ СКАН ПАСПОРТА)

Отчетный период______________________________________________________________

ИНН_________________________________________________________________________

Телефон______________________________________________________________________

Электронный адрес: ___________________________________________________________
Почтовый адрес:

Предпочтительная форма получения справки (нужное подчеркнуть)
1.	Очно (обязательно с паспортом)
2.	По электронной почте

________________________________________________ ФИО
________________________ Подпись _________________________________ Дата

*Сведения предоставляются в течении 30 дней со дня подачи заявления (Приказ ФНС России от 08.11.2023г. № ЕА-7-11/824@)